Cómo el Big Data ayuda a gestionar las reclamaciones en seguros

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Cuando un usuario tiene contratado un seguro y sufre algún siniestro, espera que la aseguradora responda consecuentemente y resuelva la situación de forma eficaz y en el menor tiempo posible.

Sin embargo, no siempre es así. En algunas ocasiones, las entidades aseguradoras no ofrecen la protección que el usuario espera y es aquí cuando se producen las controversias entre empresa y cliente. Te explicamos cómo el Big Data ayuda en la gestión de las reclamaciones en seguros.

Información básica sobre la gestión de reclamaciones de seguros

En el momento en el que un cliente decide plantear una reclamación a su aseguradora, debe tener en cuenta una serie de datos que deberá presentar y plazos que cumplir.

María Ángeles Felipe Seca, una de las corredoras de Seguros B12 analiza cuáles son los motivos más comunes por los que un cliente recurre a las reclamaciones con su aseguradora:

• El cliente cree que tiene una cobertura y la aseguradora se la deniega.
• El cliente cree que tiene contratado un capital mayor del que realmente le concede la aseguradora.
• El siniestro se resuelve en un tiempo mayor al esperado.
• El siniestro queda resuelto de forma ineficaz y el usuario sufre perjuicios.

¿Quién puede reclamar?

Podrá plantear una reclamación cualquier persona física o jurídica que esté vinculada al seguro en cuestión, ya sea el tomador, el asegurado, el beneficiario e incluso, un tercero perjudicado por el siniestro.

Plazo para reclamar un seguro

El artículo 23 de la Ley del Contrato de Seguro establece que: Las acciones que se deriven del contrato de seguro prescribirán en el término de dos años si se trata de seguro de daños y de cinco si el seguro es de personas.

¿Dónde se presentan las reclamaciones?

Compañía de seguros

En la mayoría de casos, se puede resolver el problema contactando directamente con la aseguradora a través del correo electrónico o llamando al teléfono de atención al cliente de la compañía y exponiendo el caso. Se puede pedir expresamente que revisen de nuevo el caso del siniestro y solventar la situación pacíficamente.

Para ello es importante aportar argumentos sólidos con los que verificar la disconformidad con la gestión del siniestro. Se recomienda leer las condiciones de la póliza antes de efectuar cualquier trámite.

Si el asegurado considera que el siniestro figura dentro de las garantías de la póliza y no se han cumplido las condiciones estipuladas, será el momento de comenzar con una reclamación a la aseguradora.

Las reclamaciones se presentan siempre por escrito. Es importante que todo quede sellado y duplicado para disponer de una prueba que acredite que la reclamación se ha presentado a tiempo.

Defensor del asegurado

Si este trámite se paraliza, el asegurado puede optar por recurrir al Departamento del Defensor del Asegurado, cuyo contacto debe constar en la póliza del seguro y explicar nuevamente los motivos de la reclamación.

Hoy en día, muchas compañías permiten la reclamación a través de email enviado a un correo específico del defensor del asegurado. Se puede optar por esta opción en primer lugar para no gastar dinero en certificados o burofaxes.

Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones

También se puede contactar con la DGSFP, Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, un organismo dependiente del Ministerio de Economía y Empresa que, entre otras funciones, garantiza la protección administrativa de los clientes involucrados en la contratación de un seguro (asegurados, beneficiarios, partícipes, etcétera).

Arbitraje de Consumo

Si la DGSFP da la razón al asegurado y, aun así la compañía sigue negándose a cumplir con las obligaciones establecidas en la póliza, existe una opción previa a la demanda judicial. En el caso de que esté inscrita en el Sistema Arbitral de Consumo, la aseguradora puede solicitar un Arbitraje de Consumo, una manera de resolver este tipo de conflictos de forma extrajudicial.

También es una opción en los casos de reclamaciones que no pueden elevarse a la DGSFP.

Esta vía es gratuita, y más eficaz que acudir a los juzgados. Para hacer la solicitud, se puede acudir a la oficina de consumo de la comunidad, a la Junta Arbitral Regional de Consumo o a una asociación de consumidores que esté dentro del sistema arbitral.

Si después de todo esto, no se llega a un acuerdo, siempre se puede emprender una demanda judicial.

¿Qué plazo tienen las compañías aseguradoras para contestar?

La aseguradora tiene un plazo máximo de dos meses para dar una respuesta a una reclamación. Si en este tiempo no se produce ningún cambio, se entiende como rechazo de la reclamación.

Si el defensor del asegurado da la razón a la aseguradora y el cliente cree firmemente que tiene motivos para reclamar, se puede ir a la instancia superior o intentar otro sistema de negociación.

Si se presenta una reclamación a la DGSFP, ésta tiene cuatro meses para contestar a la reclamación. Su resolución no es vinculante, esto es, que la aseguradora no tiene obligación legal de cumplir con lo que dicte la DGSFP, pero las probabilidades de éxito en los siguientes pasos crecerán exponencialmente si cuenta con el beneplácito de este organismo.

Big Data en el fraude de las reclamaciones

Para evitar la disconformidad de los clientes y resolver los siniestros de la mejor forma posible, las aseguradoras han recurrido a tecnologías relacionadas con el Big Data y la Inteligencia Artificial que fomentan procesos más eficientes y seguros para ambas partes.

Actualmente, los seguros forman parte del día a día de millones de personas, algunos de ellos son incluso obligatorios. Esto sumado a un aumento considerable en el coste de la vida, ha incrementado el número de reclamaciones en los últimos años.

Por ello, las compañías aseguradoras deben priorizar la gestión de las reclamaciones en términos de impacto, maximizando la satisfacción del cliente y centrarse en la fidelidad. Para conseguirlo se deben apoyar en soluciones predictivas que clasifiquen las reclamaciones.

De hecho, tal y como afirma un informe del Instituto Nacional de Ciberseguridad (INCIBE), “el uso del Big Data como herramienta de detección de fraude en entidades tiene un componente preventivo muy significativo en su configuración como tendencia. Los modelos de análisis, se orientan hacia la generación de análisis predictivos basados en monitorización para la detección y catalogación de amenazas”.

Este tipo de soluciones predictivas basadas en datos, ayudan a priorizar las reclamaciones en función del grado de criticidad y contribuyen a:

• Gestión de las reclamaciones.
• Intervenciones proactivas.
• Optimización de los recursos.
• Reducción de costes.
• Incremento la satisfacción del cliente.

En estos análisis se utilizan datos de fuertes internas, con un adecuado tratamiento de la información del cliente. Aspecto que permite a las aseguradoras elaborar una visión generalizada de los usuarios. Para nutrir el análisis, se recurre también a fuentes externas, como por ejemplo: Apps móviles, RRSS, y datos de geolocalización.

El objetivo de este análisis y gestión de datos es predecir el comportamiento del cliente y, a su vez, aplicar estrategias como la microsegmentación con alta precisión a detectar perfiles de fuga, adelantarse a los movimientos de los usuarios y detectar el fraude.

Algoritmos de detección de fraude

Identificar a tiempo el fraude a nivel aplicación es el principal foco para reducir el número de reclamaciones. Como hemos dicho anteriormente, para evitarlo se aplican modelos analíticos que permitan crear un perfil de riesgo asociado a una identidad y también creando un sistema de puntuación basado en el riesgo que predice la probabilidad de fraude en una solicitud.

Todo esto se nutre de estudios de mercado que ayudan en la búsqueda de patrones y correlaciones para detectar tendencias fraudulentas, un análisis de datos históricos de los clientes y utilizando técnicas predictivas para descubrir los intereses y deseos del usuario.

En base a esto, las aseguradoras pueden diseñar un protocolo de actuación ante este tipo de clientes, que incluya un estudio más exhaustivo. Estos procedimientos permiten identificar las solicitudes con mayor probabilidad de ser fraudulentas.